نام پدر:محمدرضا
تاریخ تولد : 1343/10/15شمسی
محل تولد :  خراسان رضوی _ بردسکن
سرباز
تاریخ شهادت :1366/11/24شمسی
محل شهادت :ماووت
گلزار شهدا : بهشت فضل
خراسان رضوی-نیشابور