نام پدر: حسن
تاریخ تولد: 7-7-1345 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - نیشابور 
سرباز-بی سیم چی-قدر
تاریخ شهادت : 8-10-1365 شمسی
محل شهادت : جزیره مجنون
گلزار شهدا:رئیسی
خراسان رضوی - نیشابور