نام پدر: محمدحسن
تاریخ تولد: 1-1-1342 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - سبزوار 
سرباز-بی سیم چی
تاریخ شهادت : 30-11-1364 شمسی
محل شهادت : آبادان 
گلزار شهدا: نامن 
خراسان رضوی - سبزوار