نام پدر: حسن
تاریخ تولد: 30-4-1344 شمسی
محل تولد: خوزستان - شوشتر
سرباز-راننده 
تاریخ شهادت : 19-10-1365 شمسی
محل شهادت : شلمچه 
گلزار شهدا:اهواز
خوزستان