نام پدر: حسن
تاریخ تولد: 6-1-1346 شمسی
محل تولد: 
سرباز-خدمه توپ
تاریخ شهادت : 8-12-1366 شمسی
محل شهادت : سقز 
گلزار شهدا:اسلام اباد 
خراسان رضوی - بردسکن