نام پدر: محمدرضا
تاریخ تولد: 1-11-1344 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - قوچان 
سرباز-فرمانده توپ
تاریخ شهادت : 31-5-1365 شمسی
محل شهادت : جزیره مجنون
گلزار شهدا:بهشت زینب 
خراسان رضوی - چناران