نام پدر: مظفر
تاریخ تولد: 1-10-1346 شمسی
محل تولد: خراسان شمالی - جاجرم - شوقان
سرباز-خدمه توپ -قدر
تاریخ شهادت : 10-11-1365 شمسی
محل شهادت : هورالهویزه 
گلزار شهدا: چهارچوبه 
خراسان شمالی - جاجرم