نام پدر: حسین
تاریخ تولد: 1-1-1345 شمسی
محل تولد: 
سرباز-فرمانده توپ 
تاریخ شهادت : 14-5-1367 شمسی
محل شهادت : خرمشهر 
گلزار شهدا: حاج بیگی
خراسان رضوی - تربت حیدریه