نام پدر: محمد
تاریخ تولد: 1-6-1346 شمسی
محل تولد:
سرباز-فرمانده توپ
تاریخ شهادت : 7-9-1366 شمسی
محل شهادت : ماووت
گلزار شهدا: درود
خراسان رضوی - نیشابور