نام پدر: سیدغلام رضا
تاریخ تولد: 1-1-1346 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - مشهد
سرباز-قایقران
تاریخ شهادت : 4-8-1365 شمسی
محل شهادت : شط علی 
گلزار شهدا:حرم مطهر
خراسان رضوی - مشهد