نام پدر: یعقوب علی
تاریخ تولد: 2-10-1345 شمسی
محل تولد: خراسان رضوی - نیشابور
 سرباز-فرمانده توپ
تاریخ شهادت : 26-12-1366 شمسی
محل شهادت : بانه 
گلزار شهدا: باغ جهان 
خراسان رضوی - نیشابور