نام پدر: غلامرضا
تاریخ تولد: 1-2-1345 شمسی
محل تولد: 
سرباز-خدمه توپ 
تاریخ شهادت : 9-12-1366 شمسی
محل شهادت : ماووت 
گلزار شهدا:بهشت رضاعلیه السلام
خراسان رضوی - مشهد