نام پدر: ابراهیم
تاریخ تولد: 10-4-1348 شمسی
محل تولد: خوزستان - خرمشهر 
سرباز-خدمه توپ
تاریخ شهادت : 12-12-1366 شمسی
محل شهادت : سقز
گلزار شهدا: خرمشهر 
خوزستان