نام پدر: غلام رضا 
تاریخ تولد: 10-8-1339 شمسی
محل تولد: 
سرباز-خدمه توپ
تاریخ شهادت : 3-2-1366 شمسی
محل شهادت : بانه -کربلای10
گلزار شهدا: دهنه اجاق 
خراسان شمالی - اسفراین